К статьям
16 Марта 2020
|

Снижение уровня ЛПНП ниже 70 мг/дл уменьшает риск повторного инсульта

Снижение уровня ЛПНП ниже 70 мг/дл уменьшает риск повторного инсульта

Лечение пациентов с достижением более низких целевых уровней липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) после ишемического инсульта атеротромботического генеза привело к меньшему количеству повторных инсультов или крупных сердечно-сосудистых событий по сравнению с более высокими целевыми значениями ЛПНП, даже несмотря на то, что международное исследование было досрочно остановлено из-за проблем с финансированием.

«В исследовании Treat Stroke to Target (TST) мы показали, что в группе пациентов с атеротромботическим инсультом достижение уровня холестерина ЛПНП менее 70 мг/дл сопровождалось уменьшением частоты повторных инсультов или других крупных сосудистых событий на 22% по сравнению с группой, в которой целевые значения ЛПНП достигали показателя между 90 и 110 мг/дл», — комментирует ведущий автор доктор Пьер Амаренко, председатель Отделения неврологии и центра инсульта больницы Биша в Париже, Франция. «Мы избежали более одного повторного инсульта из пяти», — добавил он.

Выводы по инициативе авторов исследования были обнародованы во время научно-исследовательской сессии заседания Американской ассоциации сердца (AHA) 2019 года и одновременно опубликованы онлайн 18 ноября 2019 года в New England Journal of Medicine.

При обсуждении результатов доктор медицинских наук Митчелл С. В. Элкинд, избранный президент Американской ассоциации сердца, назвал выводы исследования TST «практикой подтверждения» стратегии, которой многие кардиологи уже следуют для пациентов, которые перенесли инсульт. «Исследование TST является лишь вторым испытанием, которое было проведено в неврологии в отношении профилактики инсульта с использованием статинов и липидснижающей терапии, и именно это делает его обнадеживающим и реальным шагом вперед», — сказал он в интервью.

Для достижения целевых показателей ЛПНП 2/3 пациентов получили терапию статинами в высокой дозировке, а остальные получали комбинацию высоких доз статинов и эзетимиба. Значительного увеличения частоты внутричерепного кровоизлияния между группами с более низкими и более высокими целевыми показателями ЛПНП не наблюдалось.

«Теперь руководящие принципы должны перейти к рекомендации достижения целевого уровня холестерина ЛПНП менее 70 мг/дл у всех пациентов с доказанным ишемическим инсультом атеротромботического генеза», — считает доктор Амаренко, который также является профессором неврологии в Университете Дени Дидро Парижского университета.

Руководящие принципы Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта рекомендуют интенсивную терапию статинами после атеротромботического инсульта, но не указывают практикующим врачам целевой уровень холестерина ЛПНП. «В действительности, большинство пациентов получают недостаточную дозу статинов», — поясняет доктор Амаренко. Например, несмотря на то, что 70% пациентов получали статины, средний уровень холестерина ЛПНП был 92 мг/дл в реальном реестре.

TST является первым крупным исследованием для оценки лечения целевых уровней ЛПНП в популяции пациентов, перенесших ишемический инсульт, с момента окончания исследования SPARCL в 2006 году. SPARCL было первым рандомизированным контролируемым клиническим исследованием, целью которого было определить, может ли ежедневная терапия статинами снизить риск инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). SPARCL продемонстрировало снижение риска на 16% при приеме аторвастатина 80 мг ежедневно против плацебо, и дальнейшее снижение риска на 33% среди пациентов со стенозом сонной артерии в течение пяти лет. Однако некоторое время назад была выражена определенная обеспокоенность по поводу безопасности, когда post hoc анализ показал повышение риска развития внутричерепного кровоизлияния при лечении статинами, хотя последующие анализы свидетельствовали о том, что находка, возможно, была случайной.

Для исследования TST доктор Амаренко и его коллеги включали участников в период с марта 2010 года по декабрь 2018 года в одном из 61 центров во Франции. В 2015 году исследование было расширено, включив 16 центров в Корее. Исследователи оценивали участников после перенесенного ишемического инсульта или ТИА с признаками атеросклероза. Артериальное давление, отказ от курения и сахарный диабет хорошо контролировались пациентами в исследовании. Доктор Амаренко и его коллеги случайным образом распределили 1430 участников в группу с низким целевым уровнем холестерина ЛПНП, менее 70 мг/дл, и еще 1430 в группу с более высоким целевым уровнем ЛПНП до 100 мг/дл. Оценки проводились каждые шесть месяцев и до одного года после того, как к исследованию присоединился последний пациент.

Возможно было лечение любым доступным на рынке статином. При необходимости к терапии добавлялся эзетимиб. В общей сложности 55% пациентов не принимали статины на момент начала участия в исследовании. Исследование было остановлено в мае 2019 года из-за сложностей с финансированием. На данный момент ученые документировали 277 событий для анализа, хотя их первоначальная цель состояла в достижении 385.

Основной конечной точкой этого исследования были нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия с последующей срочной коронарной реваскуляризацией, ТИА, за которой последовала срочная реваскуляризация сонной артерии, или сердечно-сосудистая смерть, включая внезапную. Конечная точка развилась у 8,5% участников в группе более низкого целевого уровня ЛПНП против 10,9% участников более высокого целевого уровня. Это привело к снижению относительного риска на 22% (скорректированное соотношение рисков, 0,78; 95% CI 0,61–0,98; P = 0,04). В общей сложности 86% участников имели ишемический инсульт, подтвержденный МРТ или КТ головного мозга. В этой группе относительное снижение риска составило 33%, «что подразумевает, что мы могли бы избежать одной трети повторных крупных сосудистых событий», поясняет доктор Амаренко. Кроме того, более низкий целевой уровень ЛПНП был связан с относительным снижением риска инсульта на 40% среди людей с сахарным диабетом.

Тем не менее, раннее прекращение исследования «ослабило результаты, и поэтому они должны быть приняты с осторожностью», сказал доктор Амаренко. Кроме того, количество геморрагических инсультов существенно не отличалось между группами. Было зафиксировано 18 таких событий в группе более низкого целевого уровня ЛПНП и 13 — в группе более высокого целевого уровня. «Это численное увеличение частоты развития внутричерепного кровоизлияния было зафиксировано среди корейских пациентов, и пояснение этому мы дадим в ближайшее время», — пояснил доктор Амаренко.

Интересно, что исследователи также оценили, сколько времени участники провели в пределах целевого диапазона холестерина ЛПНП. Они обнаружили, что 53% пациентов из группы более низкого целевого уровня ЛПНП были в терапевтическом диапазоне в среднем в течение всего времени исследования. Когда ученые оценили участников, которым удалось находиться от 50 до 100% времени в целевом диапазоне ЛПНП, относительное снижение риска составило 36%. «Таким образом, мы можем предположить, что, если бы мы использовали более мощный препарат, например ингибиторы PCSK9, чтобы быть ближе к 100% времени в терапевтическом диапазоне ЛПНП, мы, возможно, имели бы больший эффект», — считает он. «Наши результаты показывают, что холестерин ЛПНП причинно связан с атеросклерозом, и подтверждают, что, чем ниже уровень холестерина ЛПНП, тем лучше для пациента», — резюмирует он. «Будущие исследования должны изучить эффективность и безопасность снижения уровня холестерина ЛПНП до очень низких уровней, таких как менее 55 мг/дл или даже 30 мг/дл (как это было проведено в исследовании FOURIER) с помощью ингибиторов PCSK9 или эквивалентной дозы статинов у пациентов с ишемическим инсультом из-за атеросклеротического поражения артерий», — поясняет доктор Амаренко.

Выводы также находятся в соответствии со вторичным анализом исследований WASID и SAMMPRIS, которые должны развеять некоторые опасения, сохраняющиеся в отношении риска внутримозгового кровоизлияния при снижении ЛПНП до таких низких уровней. Тем не менее, исследование TST, признают авторы, не дает четких ответов на вопрос, какие конкретные подгруппы пациентов с анамнезом атеротромботического инсульта выиграют от агрессивного снижения уровня липидов. «Что такое инсульт без атеросклеротического поражения крупных артерий?», — спрашивает доктор Амаренко. «Некоторые исследователи считают, что болезнь малых сосудов является одной из форм атеросклероза и большинство пациентов с мерцательной аритмией, которая все чаще признается в качестве причины инсульта, будут иметь атеросклероз сосудов сердца, а также мозга и крупных кровеносных сосудов».

«Многие, многие пациенты с инсультом попадут в эту категорию, — соглашается профессор Элкинд. — И вопрос в том, должны ли они рассматриваться в качестве кандидатов на более агрессивную гиполипидемическую терапию?» Тем не менее, ученые согласны, что результаты должны побудить целевую группу к пересмотру руководящих принципов снижения холестерина у пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Источник: Treating LDL to Below 70 Reduces Recurrent Stroke//Medscape. Nov 21, 2019

music-player-play copy