К статьям
20 Февраля 2020
|

Прием антигипертензивной терапии на ночь уменьшает риск сердечно-сосудистых событий

Прием антигипертензивной терапии на ночь уменьшает риск сердечно-сосудистых событий

Прием антигипертензивных препаратов перед сном приводит к уменьшению почти вдвое сердечно-сосудистых событий, свидетельствуют результаты нового исследования. Hygia Chronotherapy Trial является крупнейшим из когда-либо проведенных исследованием для изучения влияния времени приема антигипертензивных препаратов на риск развития сердечно-сосудистых событий. В исследовании случайным образом 19 084 пациента распределялись в группу приема препаратов от повышенного АД утром после пробуждения или перед сном. Пациенты наблюдались в среднем в течение шести лет.

Результаты показали, что пациенты, которые принимали свои таблетки перед сном, демонстрировали уменьшение частоты развития общих сердечно-сосудистых событий на 45%. Это включало снижение сердечно-сосудистой смертности на 56%, риска инфаркта миокарда — на 34%, вероятности проведения коронарной реваскуляризации — на 40%, риска развития сердечной недостаточности — на 42% и риска развития ишемического инсульта — на 49%, все показатели были статистически значимыми.

«Наши рекомендации состоят в том, что руководящие принципы должны рассмотреть в том числе время приема антигипертензивных препаратов и антигипертензивное лечение должно быть назначено в вечернее время», — комментирует ведущий автор, доктор медицинских наук Рамон C. Гермида из Университета Виго, Испания. «Время особенно важно для пациентов, принимающих ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), для которых мы нашли наибольшую пользу при приеме на ночь». Исследование было опубликовано онлайн в European Heart Journal 22 октября 2019 года.

Доктор Гермида и его коллеги в течение последних трех десятилетий работали в области хронобиологии с целью изучения влияния биологических ритмов на улучшение диагностики, лечения и профилактики заболеваний. «При артериальной гипертензии (АГ) логично задуматься о времени приема лекарств, поскольку АД меняется круглосуточно в соответствии с циклами отдыха и активности», — считает доктор Гермида. «Многие факторы, связанные с этими циклами, в том числе ренин-ангиотензиновая система, наиболее активны во второй половине сна, что приводит к пиковому выбросу альдостерона перед пробуждением. Это привело нас к мысли, что антигипертензивные препараты могут быть более эффективными при приеме перед сном».

Группа опубликовала в прошлом году исследование, показывающее, что АД во время сна является основным фактором, определяющим сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. «Мы продемонстрировали, что, если АД повышено во время сна, то пациенты имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от показателей АД в течение дня, а если АД время сна нормально, то сердечно-сосудистый риск низок, даже если давление днем повышено», — пояснил доктор Гермида.

Текущее исследование было проведено в отделениях первичной медико-санитарной помощи и включало всех пациентов с АГ, подтвержденной 48-часовым амбулаторным мониторированием АД. Врачи затем назначали пациентам прием препаратов вечером перед сном или утром после пробуждения. Исследование было многоцентровым контролируемым дизайна PROBE (prospective, randomized, open-label, blinded end point). Пациенты были разделены в соотношении 1:1 в две параллельные группы, определенные в соответствии с циркадным временем лечения.

Отдельные врачи могли выбрать, какие конкретные лекарства или их комбинации могут быть использованы для лечения: БРА, ингибиторы АПФ, кальциевые блокаторы, бета-блокаторы или диуретики. Амбулаторное мониторирование АД в течение 48 часов проводилось по крайней мере один раз в год на протяжении всего исследования или чаще, если изменялась схема терапии.

Две группы пациентов были хорошо сбалансированы на базовом уровне, с точки зрения сопутствующих заболеваний, приема других сердечно-сосудистых препаратов и всех оцененных антропометрических и клинических переменных, а также лабораторных показателей. Оценки АД были также аналогичны в этих двух группах.

В конце исследования количество назначенных препаратов для лечения АГ (как правило, каждый в максимальной дозе) было немного, но статистически значимо ниже в группе приема на ночь. Наиболее часто предписанной монотерапией были БРА или ингибиторы АПФ (69% участников). В конце исследования значения АД были значительно более низкими во время сна, но не во время бодрствования в группе приема препаратов перед сном. Результаты показали, что в течение 6,3 года наблюдения за пациентами у 1752 участников развились первичные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (смерть вследствие ССЗ, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность или инсульт). После корректировки на возраст, пол, наличие сахарного диабета 2-го типа, хронические заболевания почек, курение, уровень холестерина ЛНП, систолическое АД, снижение систолического АД во время сна и предыдущие события, связанные с ССЗ, пациенты, принимающие свои лекарства перед сном, продемонстрировали значительно более низкий риск развития первичных сердечно-сосудистых исходов (HR 0,55; P < 0,001).

Коэффициенты опасности для отдельных показателей составили 0,44 для смерти от ССЗ, 0,66 для инфаркта миокарда, 0,60 для коронарной реваскуляризации, 0,58 для сердечной недостаточности и 0,51 для инсульта (все P < 0,001).

Доктор Гермида отметил, что уменьшение риска развития сердечно-сосудистых событий в группе приема препаратов перед сном было отмечено для всех классов антигипертензивных препаратов, но особенно значительный эффект наблюдался для ингибиторов АПФ и БРА. «Это актуально из-за активации системы ренин-ангиотензин в ночное время», — сказал он.

Доктор Гермида считает, что в дополнение к назначению препаратов перед сном впечатляющее уменьшение сердечно-сосудистых событий, возможно, было вызвано отбором пациентов с «истинной» АГ, подтвержденной амбулаторным мониторированием в течение 48 часов. «Измерение амбулаторного АД является еще одной ключевой частью нашего исследования», — пояснил он. «Пациенты, которые имеют повышенное АД в ночное время, могут не попасть в поле зрения врача, если полагаться лишь на показатели дневного АД. И мы требовали периодического повторного проведения мониторирования АД, чтобы убедиться, что у пациентов не развивается гипотония в ночное время, что может быть фактором риска развития инсульта».

Исследователи сообщают, что только у 39 пациентов в группе приема препаратов утром и у 26 пациентов в группе приема на ночь (0,3% всех участников; P = 0,114 между группами) развилась гипотензия во время сна, определяемая текущими критериями мониторирования АД, в любое время в течение периода наблюдения. Кроме того, не было никаких различий в частоте развития побочных эффектов терапии (6,7% против 6,0% для режима приема днем и на ночь, соответственно; P = 0,061).

Признавая, что большинство врачей первичной медико-санитарной помощи в настоящее время не имеют доступа к амбулаторному мониторингу АД, доктор Гермида сказал: «Мы провели это исследование в общей практике и показали, что при надлежащем сотрудничестве мы можем ввести амбулаторный мониторинг АД в качестве основного метода измерения артериального давления. Однако даже в отсутствие амбулаторного мониторинга я бы сказал, что преимущества приема антигипертензивной терапии перед сном будут перевешивать потенциальные неблагоприятные последствия».

«Хотя каждый врач должен принять свое собственное решение для каждого пациента, наши результаты показывают, что изменение времени приема антигипертензивной терапии должно привести к значительному сокращению частоты развития сердечно-сосудистых событий», — заключил он.

Комментируя результаты исследования для Medscape Medical News, Майкл А. Вебер, доктор медицинских наук, профессор медицины в Государственном Университете Нью-Йорка и главный редактор Journal of Clinical Hypertension, подчеркнул, что исследование было открытым, поэтому его результаты не так точны, как результаты двойного слепого исследования, но число пациентов очень большое и выводы однозначны. Доктор Вебер отметил, что ранее результаты двух качественных исследований — HOPE и Syst Eur — показали значительное преимущество в отношении частоты сердечно-сосудистых исходов, когда пациенты принимали препараты на ночь, но это назначение не сравнивалось с дневным дозированием. Метаанализ Roush и соавторов продемонстрировал значительно лучшие исходы при дозировании на ночь по сравнению с приемом препаратов утром, «что добавляет убедительности новым результатам».

«Поскольку ночное АД более тесно связано с сердечно-сосудистыми исходами, чем дневное, кажется разумным, что прием препаратов на ночь приводит к лучшему ночному контролю АД и может оптимизировать результаты лечения», — считает доктор Вебер. «Еще одно объяснение преимущества приема перед сном состоит в лучшей приверженности терапии при ее приеме на ночь. Нам нужно больше информации, чтобы лучше изучить эту возможность», — добавил он.

Источник: Bedtime Dosing of Hypertension Meds Reduces CV Events//Medscape. Oct 31, 2019

music-player-play copy