К статьям
10 Ноября 2019
|

Новые данные подтверждают возможность проведения механической тромбэктомии при инсульте у детей

Новые данные подтверждают возможность проведения механической тромбэктомии при инсульте у детей

Дополнительные доказательства того, что механическая тромбэктомия является безопасным и возможным методом лечения при инсульте в детском возрасте, получены в новом исследовании, что предполагает возможность использования не одобренной пока тромбэктомии при детском инсульте в отсутствие доказательств высокого уровня. «Это, безусловно, самая большая база данных эндоваскулярной тромбэктомии из существующих на настоящий момент при лечении инсульта в детском возрасте», — комментирует ведущий автор доктор Питер Спорнс из Университетской больницы Мюнстера, Германия. «Наше исследование повышает осведомленность об эффективности эндоваскулярной терапии в лечении детей с инсультом и дает нам гораздо больше данных по этому вопросу, чем мы имели раньше. Мы ожидаем, что наши результаты повлияют на текущие руководящие принципы лечения и что эндоваскулярная реканализация станет первой линией лечения детей с острым ишемическим инсультом вследствие окклюзии крупного сосуда», — поясняет он.

Доктор Спорнс также считает, что результаты имеют непосредственное клиническое значение: «Эндоваскулярная тромбэктомия у детей может быть выполнена с аналогичным профилем безопасности и процентом реканализации, как и у взрослых. Поэтому все врачи должны иметь этот факт в виду и направлять своих пациентов в узкоспециализированные нейроинтервенционные центры». Исследование было опубликовано онлайн 14 октября в JAMA Neurology.

Детский артериальный ишемический инсульт является редким клиническим событием с оценочной частотой от 2 до 8 на 100 000 детей в год, но может привести к тяжелой инвалидности с долгосрочными социальными и финансовыми последствиями. В то время как эндоваскулярное лечение доказало свою безопасность и эффективность при ишемическом инсульте, вызванном окклюзией крупного внутричерепного сосуда у взрослых, его безопасность и эффективность у детей неизвестна, и есть данные только из небольших серий случаев.

На сегодняшний день поддерживающее медикаментозное лечение, специфичное для основной этиологии острого ишемического инсульта, считается стандартом терапии у детей, а тромболитическая и эндоваскулярная терапия рекомендуется только в крайнем случае из-за отсутствия доказательств уровня А. Проведение рандомизированных исследований у педиатрических пациентов оказалось трудным, и никогда не удавалось достичь уровня доказательств, равных таковому у взрослых пациентов с инсультом.

Текущее исследование оценивало реальный опыт проведения тромбэктомии у педиатрических пациентов с инсультом вследствие окклюзии крупного сосуда из 27 центров инсульта в Европе и Соединенных Штатах. В исследовании, проведенном реестром, приняли участие 73 ребенка, средний возраст 11,3 года. Из них 63 ребенка пострадали от окклюзии в каротидном бассейне, 10 пациентов — в вертебробазилярном бассейне. 16 пациентов получили сопутствующий внутривенный тромболизис.

Больше всего (82%) из устройств тромбэктомии, используемых в настоящее время, доступны стент-ретриверы, с наиболее часто выбранным размером 4 и 20 мм. Аспирационные катетеры были использованы в качестве лечения первой линии у семи пациентов.

Неврологические результаты улучшились со среднего балла PedNIHSS 14,0 при поступлении до 4,0 на 7-й день. Среднее изменение балла по шкале Рэнкин составило 1,0 через 6 месяцев и 1,0 через 24 месяца. С точки зрения безопасности, у одного пациента (1%) развилось осложнение в виде послеинтервенционного кровотечения и у трех пациентов (4%) был злокачественный инфаркт с последующим проведением декомпрессионной гемикраниэктомии. Кроме того, у четырех пациентов (5%) развился преходящий периинтервенционный вазоспазм, который разрешился после введения нимодипина и без каких-либо клинических последствий.

Один пациент с уже существующей аномалией сердца умер от остановки сердца после полной реканализации окклюзии. Никаких сосудистых осложнений, таких как повреждение артерии, перипроцедурный тромбоз или осложнения в месте пункции, не было отмечено. Доля симптоматических внутримозговых кровоизлияний составила 1,37 по сравнению с 2,79 в метаанализе исследований эндоваскулярной терапии у взрослых HERMES.

Авторы отмечают, что основные выводы этого ретроспективного, многоцентрового когортного исследования показывают возможность проведения эндоваскулярной тромбэктомии у педиатрических пациентов с ишемическим инсультом и окклюзией крупного сосуда, так как большинство пациентов продемонстрировали успешную реканализацию. У детей, подвергнутых процедуре механической реканализации, были низкие показатели осложнений, а у большинства пациентов были хорошие отдаленные неврологические результаты лечения. Кроме того, краткосрочное улучшение, определяемое показателем шкалы PedNIHSS, было сопоставимо с таковым у взрослых.

Эндоваскулярное вмешательство при детском инсульте должно быть использовано разумно, отмечают авторы. Причиной инсульта у детей чаще всего является лежащая в основе воспалительная артериопатия, которая может увеличить риск кровотечения во время эндоваскулярных процедур из-за хрупкости сосудов. «Воспалительная артериопатия чаще встречается при детском инсульте, чем при инсульте у взрослых, и это, очевидно, вызывает опасения по поводу повреждения сосуда при любом вмешательстве. Но мы не увидели никаких проблем с эндоваскулярным вмешательством у семи пациентов с диагностированной артериопатией, получавших эндоваскулярную терапию в этом реестре», — сказал доктор Спорнс. «Это небольшое число пациентов, и мы все еще должны быть осторожными в выборе метода терапии, но не было никакого намека на худшие результаты или большее количество осложнений в этой группе, что весьма обнадеживает», — заключает он.

Анализ подгрупп по возрасту показал худшие исходы у более молодых пациентов (возраст от 0 до 6 лет). «Хотя статистическая значимость этих выводов сомнительна, данные свидетельствуют о том, что успешная эндоваскулярная реканализация у детей младшего возраста от 0 до 6 лет может быть бесполезной и должна осуществляться только после тщательного рассмотрения всех рисков и потенциальных выгод», — пишут исследователи.

В то время как инсульт у детей встречается редко, и врачи скорой помощи видят его не часто, инсульт вследствие окклюзии крупного сосуда, который подходит для проведения эндоваскулярного лечения, легче диагностировать, так как эти пациенты, как правило, имеют значительный гемипарез и афазию, поясняет доктор Спорнс. «Кроме того, значительное развитие эндоваскулярной терапии инсульта у взрослых в последние годы повысило общую осведомленность врачей об эндоваскулярной реканализации даже у детей», — добавил он.

Доктор Спорнс также отметил, что у взрослых в настоящий момент эндоваскулярная терапия может быть проведена в сроки до 24 часов после развития симптомов инсульта у отдельных пациентов с подходящими результатами нейровизуализации. «У нас были только один или два пациента, поступивших в поздние сроки после развития симптомов инсульта, поэтому мы не можем рекомендовать эндоваскулярную терапию для этой группы на основе нашего исследования», — считает доктор Спорнс. Тем не менее, он предположил, что на основе данных для взрослых, этот метод будет использоваться и при инсульте в детском возрасте при увеличении промежутка времени с момента развития симптомов.

«Если доказана окклюзия крупного сосуда и пациент очень сильно пострадал от инсульта и имеет подходящие результаты нейровизуализации для проведения позднего эндоваскулярного лечения — небольшую площадь инфаркта мозга и большую площадь мозговой ткани, которую можно спасти, то я не думаю, что мы можем просто ничего не делать», — поясняют авторы.

Исследователи в настоящее время работают над созданием проспективного реестра данных о проведении эндоваскулярной терапии у детей, в котором будут собирать данные о педиатрических пациентах, потенциально подходящих для проведения эндоваскулярной тромбэктомии, и сравнить тех, кто получил этот метод лечения, со стандартным консервативным ведением. «Мы надеемся, что этот реестр обеспечит наивысший уровень доказательств для использования эндоваскулярной тромбэктомии у детей с внутричерепной артериальной окклюзией и будем рады, если детские центры инсульта присоединятся к нашему проекту», — отмечает доктор Спорнс.

Источник: New Data May Support Off-Label Thrombectomy in Pediatric Stroke // Medscape. Oct 17, 2019

music-player-play copy